La Brûlure Récente

Le traitement des brûlures est une discipline assez peu connue de la chirurgie plastique. Chaque année, en France, environ 300 000 personnes sont victimes de brûlures. Si la majorité d’entre elles présente le plus souvent des lésions bénignes qui guérissent rapidement, 10 000 personnes atteintes de brûlures plus préoccupantes doivent, elles, être hospitalisées, et 3500 doivent être admises dans l’un des 22 Centres de traitement des brûlés français.

A- La gravité d'une brûlure

La gravité d'une brûlure est fonction de différents paramètres :

• La surface de la brûlure,
• Sa localisation ,
• Sa profondeur,
• L'âge de la personne brûlée.

Ces paramètres sont fondamentaux pour estimer la gravité d'une brûlure et ainsi orienter la thérapeutique.

1) La profondeur de la brûlure

Pour une surface égale, une brûlure est d'autant plus grave qu'elle est profonde.
Ce principe vaut aussi bien dans la période qui suit immédiatement la brûlure, où l'état général du patient est affecté, qu'à plus long terme, sur les plans fonctionnel et esthétique.

On distingue trois degrés de profondeur :

La brûlure du premier degré :
La brûlure du premier degré correspond à une rougeur (érythème) douloureuse sans cloque (phlyctène) ; c'est le classique " coup de soleil ".
La cicatrisation de la brûlure du premier degré se produit spontanément en quelques jours sans laisser de séquelles.
Le traitement local le plus approprié pour la brûlure du premier degré demeure l'application de vaseline ou de Biafine.
La brûlure du deuxième degré :
Dans une brûlure du deuxième degré, on retrouve le plus souvent des cloques (phlyctènes) dont l'intérieur est rouge et sensible, pour le deuxième degré superficiel, ou blanchâtre et modérément sensible dans le deuxième degré profond. Le diagnostic exact de profondeur de la brûlure du deuxième degré nécessite le suivi de son évolution, afin de trancher entre brûlure du deuxième degré superficiel et brûlure du deuxième degré profond.
. La brûlure du deuxième degré superficiel cicatrise spontanément, sans séquelle, en deux semaines.
. La brûlure du deuxième degré profond peut mettre trois semaines voire plus et laisser alors des cicatrices définitives. Dans ce dernier cas, il est nécessaire de procéder à une greffe de peau.

La brûlure du troisième degré :
La brûlure du troisième degré affecte la totalité de l'épaisseur de la peau (épiderme + derme). Il n'y a pas de cloque, mais une nécrose qui donne une peau blanche, voire marron ou noire (carbonisation), complètement insensible et indolore.
Il importe que le patient brûlé soit vigilant, car, pour résumer, " moins ça fait mal ", plus la lésion risque d'être profonde.
La brûlure du troisième degré est incapable de cicatriser seule car toute l'épaisseur de la peau est concernée.
Elle impose une greffe de peau.

2) L'étendue de la surface brûlée

On évalue en pourcentages la surface cutanée brûlée. On prend pour référence la paume de la main qui équivaut à 1 % de la surface totale de la peau.

Pour les brûlures plus étendues, cette surface est appréciée selon la règle des " 9 de Wallace " : 9% pour la tête, 9% pour chaque membre supérieur en totalité, 18% pour chaque membre inférieur en totalité, 18% pour la face antérieure du tronc, 18% pour la face postérieure du tronc, 1% pour les organes génitaux externes.
Chez l'enfant, les surfaces se calculent différemment, en raison de l'importance de la tête par rapport au reste du corps.

Le pronostic vital peut être mis en jeu à partir de 15% de surface brûlée chez l'adulte, et 10% seulement chez l'enfant de moins de 2 ans. Le brûlé devra alors être hospitalisé d'urgence dans un centre spécialisé.

3) L'âge du patient

Cet élément également permet d'émettre un pronostic. La règle du Pr Baux fait référence en la matière. Il faut ajouter l'âge du brûlé au pourcentage de surface brûlée. Si cette somme est inférieure à 50, les chances de survie sont de 100 %. Si cette somme est supérieure à 100, les chances de survie sont inférieures à 10%. Entre les deux, les chances décroissent progressivement.

4) La localisation des brûlures

Les risques sont d'autant plus graves que la brûlure atteint une région importante fonctionnellement.
Dans le cas de brûlure touchant les paupières, il faudra souvent agir vite pour protéger l'oeil (blépharorraphie).
. Dans le cas de brûlure aux mains, on interviendra rapidement afin d'éviter les raideurs articulaires.
. C'est également le cas des brûlures de la face avec atteinte respiratoire.
Les brûlures circulaires du troisième degré au niveau des membres et du thorax entraînent un effet garrot. Elles imposent en urgence des " incisions de décharge ". Ces incisions cutanées, réalisées dans l'axe du membre ou sur le thorax, permettent de restaurer le flux vasculaire.


Le traitement des brûlures est une discipline assez peu connue de la chirurgie plastique. Chaque année, en France, environ 300 000 personnes sont victimes de brûlures. Si la majorité d’entre elles présente le plus souvent des lésions bénignes qui guérissent rapidement, 10 000 personnes atteintes de brûlures plus préoccupantes doivent, elles, être hospitalisées, et 3500 doivent être admises dans l’un des 22 Centres de traitement des brûlés français.

B- Traitement chirurgical des brûlures récentes

1) Principe

La brûlure provoque une perte de substance cutanée. Cette rupture de la barrière doit être réparée car son rôle de protection contre l'infection et contre la perte de liquides corporels n'est plus assuré.

Le traitement du grand brûlé repose sur une double thérapeutique, menée simultanément: la réanimation et le traitement chirurgical.
Les soins de réanimation consistent globalement à lutter contre les pertes de liquides, la dénutrition et l'infection.
La chirurgie vise à obtenir la cicatrisation de la zone brûlée. Elle repose sur l'excision-greffe.

L'excision-greffe :
L'excision greffe s'applique aux brûlures qui ne cicatriseront pas spontanément (brûlures du troisième degré, dont la cicatrisation spontanée est toujours impossible) et à toutes les brûlures qui mettraient trop de temps à cicatriser.
Elle s'adresse également aux brûlures situées au niveau des zones fonctionnelles (paupières, mains) pour lesquelles il faut agir rapidement.
Au-delà de 21 jours, l'absence de cicatrisation des lésions accroît le risque de complications, tant sur le plan fonctionnel que sur le plan esthétique.
Ce constat a donné naissance à la " règle des 21 jours ". Si la cicatrisation spontanée ne paraît pas possible avant le 21ème jour, l'excision greffe doit être pratiquée. Cela signifie, non pas que l'on attend le 21ème jour pour agir mais que, si l'on estime que la brûlure risque de ne pas être cicatrisée à ce terme, on intervient sans tarder.

L'excision consiste à ôter la peau brûlée. On procède ensuite à une greffe de peau " mince ", le but étant que l'épiderme couvre la zone atteinte afin d'assurer la cicatrisation.
Cette peau " mince " est prélevée sur de la peau saine (site donneur) au moyen d'un appareil (dermatome) permettant de prélever une fine couche d'épiderme (20/100 mm) .

Le site donneur cicatrisera comme une brûlure superficielle en une dizaine de jours et pourra, si nécessaire, être à nouveau prélevé.

Dans la mesure du possible, le cuir chevelu doit être la zone donneuse à privilégier. Puisqu'on ne prend qu'une couche superficielle de l'épiderme, les cheveux repoussent normalement (les racines des cheveux étant situées dans le derme). De plus, cette zone donneuse cicatrise beaucoup plus rapidement que la cuisse, zone traditionnellement prélevée, et ne laisse aucune séquelle cicatricielle.


Mesures particulières en fonction des localisations :
Certaines localisations nécessitent des mesures spécifiques.
C'est le cas des brûlures circulaires du 3ème degré au niveau des membres et du thorax, qui imposent en urgence des incisions de décharge afin d'éviter l'effet garrot. Ces incisions cutanées réalisées dans l'axe du membre ou sur le thorax permettent de restaurer le flux vasculaire.
Il faut également apporter une attention toute particulière à la brûlure de la face, qui fait craindre une atteinte respiratoire.
L'atteinte des paupières pourra nécessiter un geste en urgence afin de protéger l'œil (blépharorraphie).
Pour les brûlures des mains dont la profondeur est douteuse (brûlures dites " intermédiaires "), il faudra intervenir rapidement (" excision-greffe précoce ") pour une mobilisation rapide, et éviter ainsi les raideurs.

2) Stratégie chirurgicale

- Brûlures superficielles localisées
Les brûlures superficielles localisées sont les plus fréquentes. De faible étendue, elles n'entraînent pas de risque vital et guérissent vite avec des moyens simples. Elles peuvent donc être traitées à l'aide de pansements gras (vaseline, tulle gras) par le médecin traitant. Si la guérison ne survient pas rapidement, il est prudent de consulter un spécialiste.

- Brûlures superficielles étendues
Ce type d'accident survient par exemple après des expositions excessives au soleil ou aux U.V. Ces brûlures sont susceptibles d'entraîner des réactions générales (risque de choc initial). Il est donc nécessaire d'hospitaliser la personne brûlée et d'entreprendre une hydratation par perfusion. Toutefois, les brûlures demeurant superficielles, elles guérissent vite, sans complications secondaires (infections, dénutrition). L'hospitalisation est courte, la cicatrisation de bonne qualité, totale et rapide.

- Brûlures profondes localisées
Leur faible étendue n'entraîne pas de conséquence sur le plan vital, mais le problème local peut être sérieux, surtout lorsque la brûlure atteint une région importante du point de vue fonctionnel ou esthétique, comme les mains, les plis de flexion des membres ou encore le visage.
Il est prudent, dans ces localisations, de ne pas méconnaître une atteinte profonde en la croyant superficielle. Il est impératif de demander l'avis d'un spécialiste. Mal traitées, ces brûlures cicatrisent lentement et de manière insatisfaisante.
Une hospitalisation est souvent nécessaire, soit immédiatement pour une excision-greffe, soit ultérieurement si l'on n'est pas parvenu à la cicatrisation par pansement et qu'une greffe s'avère indispensable : il est préférable que celle-ci soit réalisée avant le 21ème jour.

- Brûlures profondes étendues
Les brûlures profondes étendues exposent le patient à toutes les complications générales (infection, dénutrition...) en mettant en jeu le pronostic vital. Il est indispensable d'hospitaliser ces brûlés dans des services spécialisés afin de conduire simultanément la double thérapeutique : réanimation et traitement chirurgical

3) Que faire en cas de brûlure ?