Indications

La reconstruction ne saurait être envisagée que d´un commun accord avec le chirurgien, le gynécologue et le cancérologue.

Les indications chirurgicales varient en fonction de la morphologie de la patiente, du sein opposé, de la qualité de peau du sein à reconstruire et de l´existence d´une radiothérapie.

Tout le problème est de savoir quand reconstruire, et comment.

1) Le moment de la reconstruction

A) la reconstruction mammaire immédiate

La reconstruction mammaire immédiate a lieu dans le même temps opératoire que la mammectomie.
Elle est classiquement proposée à des patientes chez lesquelles on découvre un cancer qui ne nécessite pas de traitement complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie).

Ces dernières années, certaines équipes ont proposé ce type de reconstruction quels que soient les traitements associés et parfois même la nature du cancer, du moment que le sein n´était pas en " poussée inflammatoire." Cette attitude reste encore très controversée, vu l´importance de surveiller tout risque de récidive précoce, et du fait que les suites de la reconstruction peuvent parfois entraver la mise en place rapide du traitement complémentaire. Par ailleurs, dans les reconstructions mammaires immédiates, les tissus ne sont pas matures, ce qui explique :
- un taux plus important de complications (suites opératoires plus longues, risque accru de désunion, de nécrose).
- un résultat esthétique définitif souvent moins bon que celui des reconstructions faites à distance.

De plus, les patientes acceptent moins bien la reconstruction immédiate, car elles n´ont pas le temps de faire le " deuil " du sein enlevé et d´admettre que le sein reconstruit ne sera jamais celui d´avant.

En conséquence, les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont encore rares, comparées aux reconstructions mammaires réalisées à distance.

B) La reconstruction mammaire différée ou secondaire

C´est actuellement la majorité des cas. Ce délai autorise une surveillance supplémentaire et donc plus de sécurité. La reconstruction s´effectue alors sur des tissus plus stables. Ce laps de temps permet à la patiente de mieux accepter l´idée d´un nouveau sein, différent de celui qu´elle a perdu.

Lorsqu´on ne prévoit aucun traitement complémentaire (chimiothérapie et radiothérapie), on attend six mois environ.

Lorsqu´un traitement complémentaire est nécessaire, il est préférable de respecter certains délais :
- trois à six mois après la fin de la chimiothérapie.
- un an après une radiothérapie, afin d´aboutir à une stabilisation de la cicatrisation (maturité cicatricielle).

2) Le choix de la méthode

Après un retrait total du sein (mammectomie), il existe plusieurs méthodes de reconstruction mammaire dont le choix va dépendre, la encore, de la morphologie de la patiente, du sein opposé, de la qualité de peau du sein à reconstruire et de l´existence d´une radiothérapie.

A) Pour les reconstructions mammaires immédiates

Pour la reconstruction mammaire immédiate, il n´y a en principe pas de radiothérapie.
Le traitement a longtemps reposé sur une prothèse. C´est, en effet, une technique simple et rapide qui peut se faire aisément après la mastectomie sans augmenter de beaucoup le temps d´intervention. De plus, elle ne coupe aucun pont pour une autre technique si la prothèse venait à être mal tolérée.

Avec l´évolution récente de certaines indications de reconstructions mammaires immédiates, lorsqu´une radiothérapie est prévue sur le sein à reconstruire, la reconstruction par prothèse est à éviter en raison du risque important de coque (constriction de la membrane autour de la prothèse, responsable d´un " durcissement " de la reconstruction). Il est nécessaire, dans ce cas, de reconstruire le sein à l´aide d´un lambeau.

B) Pour les reconstructions secondaires

Le choix se situe entre la prothèse, le lambeau ou l´association des deux.

1) La prothèse

- La prothèse directe :
Quand la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la prothèse.
La reconstruction par prothèse est proposée lorsque :
. la peau du sein à reconstruire, peu abîmée par la radiothérapie, conserve une bonne souplesse et une épaisseur suffisante,
. le sein opposé n´est pas trop gros ni trop affaissé (cela, en raison de l´aspect pommelé du sein reconstruit par prothèse).
Cette reconstruction, quoique simple, est en fait assez rarement pratiquée car il existe un risque non négligeable d´intolérance à la prothèse (coque, infection), en raison d´antécédents très fréquents de radiothérapie). La prothèse est en définitive souvent protégée par un lambeau grand dorsal, afin d´apporter de l´épaisseur et un nouveau tissu vascularisé qui n´a pas subi de radiothérapie. De cette façon, la tolérance à la prothèse est nettement améliorée.

- La prothèse précédée d´une expansion cutanée :
L´expansion cutanée se justifie là encore quand la peau est de bonne qualité et lorsque sa souplesse est insuffisante pour une reconstruction mammaire nécessitant une prothèse de volume important.
En fait, l´indication d´une expansion est également assez rare sans lambeau (grand dorsal musculaire), en raison notamment du risque de coque en cas de radiothérapie et du risque d´affinement des tissus expansés.

2) Le lambeau

Lorsque la peau a une mauvaise qualité et ne permet pas sans risque la mise en place d´une prothèse (faible épaisseur, manque de souplesse cutanée, mauvaise vascularisation consécutive à la radiothérapie), c´est l´indication d´une reconstruction par lambeau avec une préférence pour le grand dorsal en raison de sa fiabilité.

- Lambeau de grand dorsal musculo-cutané ou musculaire pur ?

Un lambeau de grand dorsal musculo-cutané sera plus volontiers indiqué lorsque :
. la morphologie de la patiente s´y prête, avec dans le dos un excès cutané et graisseux suffisant, qui permettra idéalement de se passer de prothèse,
. une quantité de peau importante est d´emblée nécessaire pour corriger les dommages de la radiothérapie,
. le sein opposé présente un volume assez important avec un certain degré d´affaissement.

Le lambeau de grand dorsal musculo-cutané offre l´avantage de donner un sein naturel en évitant, parfois, la mise en place d´une prothèse mammaire et la symétrisation du sein opposé. Il a pour inconvénient la rançon cicatricielle au niveau du dos et l´aspect en " pièce rapportée " au niveau du sein reconstruit. L´acceptation par la patiente de nouvelles cicatrices est ici un élément fondamental.

Dans le cas d´un lambeau grand dorsal musculaire pur, le muscle grand dorsal est amené sans prélèvement de peau. L´avantage considérable de cette technique est donc d´apporter de l´épaisseur et d´améliorer la vascularisation des tissus (c´est à dire la trophicité) sans rajouter de cicatrice. A la fin de la reconstruction, seule reste la cicatrice initiale de mammectomie. Elle suppose en contrepartie la mise en place d´une prothèse mammaire après un temps d´expansion.

- le lambeau de grand droit

Le lambeau de grand droit est notamment utilisé lorsque la patiente présente un excès graisseux abdominal et que le sein opposé a un volume assez important, avec un certain degré d´affaissement.
Certains antécédents d´interventions abdominales (cicatrices sous-costales) contre-indiquent cette opération.
Le lambeau de grand droit permettra de se passer de prothèse mammaire et d´améliorer la silhouette au niveau du ventre. En revanche, le lambeau de grand droit est une intervention lourde et sa fiabilité n´est pas parfaite (risque de nécrose au moins partielle). Qui plus est, la paroi abdominale sera fragilisée (malgré l´utilisation de la plaque synthétique) par la perte d´un de ses deux muscles grands droits, exposant à la distension abdominale, voire à l´éventration. Cela rend donc ses indications nettement moins fréquentes.

3) Chronologie des temps opératoires

Il faut retenir qu´une reconstruction mammaire se réalise sur une période de 6 mois à un an.

a) La mise en place de la prothèse mammaire directe nécessite deux temps opératoires :
- mise en place de la prothèse avec plastie de symétrisation (sauf si le sein est petit) par prothèse ou par technique classique de réduction.
- six mois plus tard, sur des tissus stables : reconstruction de l´aréole (et symétrisation si celle-ci n´a pas été réalisée dans le premier temps).

b) La prothèse mammaire après expansion cutanée nécessite trois temps opératoires :
- mise en place de la prothèse d´expansion.
- après deux à trois mois, remplacement de la prothèse d´expansion par une prothèse définitive, avec symétrisation du sein opposé.
- trois mois plus tard : reconstruction de l´aréole.

c) Reconstruction mammaire par grand dorsal :
S´il s´agit d´un lambeau musculo-cutané :
- mise en place du lambeau musculo-cutané de grand dorsal.
- six mois plus tard : si une prothèse n´est pas nécessaire, reconstruction de l´aréole avec symétrisation du sein restant. Si une prothèse est nécessaire (volume insuffisant du lambeau de grand dorsal), mise en place d´une prothèse derrière le lambeau, avec symétrisation du sein restant.
- trois mois plus tard, reconstruction de l´aréole.

S´il s´agit d´un lambeau musculaire pur :
- mise en place du lambeau musculaire pur.
- six mois plus tard : mise en place d´une prothèse d´expansion en arrière du lambeau.
- deux à trois mois plus tard, après un gain de peau satisfaisant : remplacement de la prothèse d´expansion par la prothèse mammaire définitive et symétrisation du sein opposé.
- trois mois plus tard: reconstruction de l´aréole.

d) Dans le cas d´une reconstruction par TRAM
- réalisation du lambeau de grand droit.
- six mois plus tard : symétrisation et reconstruction de l´aréole.

Le résultat définitif ne pourra être apprécié qu´au bout de six mois, tant au niveau de la reconstruction elle-même que de l´éventuelle symétrisation. Il convient d´éviter d´exposer les cicatrices au soleil pendant un an.