Les méthodes de reconstruction

Les 3 objectifs de la reconstruction du sein après mammectomie sont :
- d´apporter du volume par prothèse et/ou lambeau
- de symétriser le sein restant
- de reconstruire l´aréole.

1) La reconstruction du volume mammaire

La reconstruction du volume mammaire constitue le premier temps opératoire. Pour apporter du volume au niveau d´un sein amputé, on dispose de plusieurs méthodes : la prothèse mammaire, le lambeau ou l´association des deux.

A) La prothèse mammaire

1) La prothèse mammaire directe

La prothèse mammaire directe constitue la méthode la plus facile pour reconstruire le volume. La cicatrice de mammectomie est réutilisée afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs.
La peau doit être de bonne qualité : souple et dotée d´une épaisseur suffisante. La prothèse doit être adaptée au volume du sein opposé et à celui désiré, en sachant qu´une symétrisation du sein opposé (par réduction ou augmentation du volume mammaire) sera souvent indispensable, en raison de l´aspect " pommelé " du sein reconstruit.

Il existe deux grands groupes de prothèses mammaires :

- les prothèses mammaires gonflables au sérum physiologique :
Le remplissage de la prothèse se fait durant l´intervention, au moyen de sérum physiologique. Ces prothèses présentent un double avantage : elles permettent une adaptation facile du volume durant l´intervention et sont d´une totale innocuité en cas de fuite.
Leur défaut principal est leur consistance, moins naturelle comparée aux prothèses en gel de silicone.

- Les prothèses mammaires pré-remplies en gel de silicone :
Elles offrent en général une consistance plus naturelle, cependant leur inconvénient majeur est le risque de fuite de silicone en cas de rupture, ce qui impose alors un changement de l´implant. En mai 1994, la France avait été le seul pays d´Europe à interdire l´usage de ces prothèses.
Elles ont été réintroduites sur le marché en 2001, aucune étude épidémiologique n´ayant pu établir une relation de cause à effet entre le gel de silicone et la découverte de maladies auto-immunes ou de cancers.

2) La prothèse d´expansion

Dans certains cas, lorsque la quantité de peau est insuffisante, et ne permet pas de poser une prothèse du volume désiré, la reconstruction mammaire par prothèse est alors précédée d´une période d´expansion.
Pour ce faire, on utilise dans un premier temps une prothèse temporaire (prothèse d´expansion) que l´on " gonfle " régulièrement, une à deux fois par semaine, avec du sérum physiologique grâce à une valve sous-cutanée. La peau se distend, à la manière de la peau abdominale durant la grossesse. Après plusieurs semaines, la prothèse d´expansion est remplacée par une prothèse définitive.
La prothèse d´expansion permet ainsi, en obtenant un gain de peau, de mettre en place une prothèse mammaire de volume convenable avec un certain effet d´affaissement (ptose). Cela rend l´aspect final plus naturel et permet parfois d´éviter une symétrisation du sein opposé.

B) La reconstruction mammaire par lambeau

Lorsque la peau est insuffisante ou fragilisée par les rayons et lorsqu´elle ne peut protéger une éventuelle prothèse, il est nécessaire d´apporter des tissus d´une autre partie du corps. Cette technique constitue la réalisation d´un lambeau.

Le lambeau apporte de l´épaisseur tissulaire, améliore la vascularisation des tissus et augmente la tolérance à une éventuelle prothèse notamment après radiothérapie.

Il est possible de reconstruire un sein en utilisant soit le muscle du dos (lambeau de grand dorsal), soit le muscle et la peau de l´abdomen (lambeau de grand droit).

- Reconstruction par lambeau de grand dorsal

Le lambeau de grand dorsal est très utilisé en chirurgie plastique, et particulièrement en reconstruction mammaire, en raison de sa simplicité technique et de sa très grande fiabilité.

Le muscle grand dorsal est très large. Il s´étend sur près de la moitié du dos. Il va de la région de l´épaule (humérus) jusqu´aux vertèbres, et descend du bas de l´omoplate au bassin (os iliaque). Sa fonction n´est pas indispensable pour les gestes quotidiens. Il est utile avant tout aux grands sportifs (aux alpinistes, par exemple), et lorsque le déplacement doit se faire par béquilles.
Le muscle grand dorsal peut être prélevé avec sa peau correspondante (lambeau de grand dorsal musculo-cutané), ce qui implique une cicatrice dorsale, ou bien seul (lambeau de grand dorsal musculaire pur). Dans ce dernier cas, il n´y a pas de cicatrice supplémentaire. Le muscle et, le cas échéant, la peau, sont gardés vivants grâce à la préservation des vaisseaux (pédicule).
L´intervention consiste à amener le muscle grand dorsal, avec ou sans son fuseau de peau dorsale, au niveau du sein à reconstruire en utilisant la cicatrice de mammectomie.

- Le lambeau de muscle grand dorsal, utilisé dans sa forme musculo-cutanée (c´est-à-dire avec son fuseau de peau) aura un volume d´autant plus important que la patiente a un excès cutanéo-graisseux au niveau du dos. Cette technique peut suffire à reconstruire le volume du sein mais, parfois, lorsque le volume transféré est insuffisant, il faut la compléter par la pose d´une prothèse mammaire.

- Le lambeau de grand dorsal, utilisé dans sa forme musculaire pure, est amené sans prélèvement de peau. Cette technique ne laisse aucune cicatrice dorsale. Elle n´entraîne pas, de ce fait, l´aspect " en pièce rapportée " au niveau du sein reconstruit.
A la fin de la reconstruction, seule subsiste la cicatrice initiale de mammectomie. Le lambeau de grand dorsal musculaire pur suppose en contrepartie la mise en place systématique d´une prothèse mammaire, après un temps d´expansion.

- Le lambeau de grand droit de l´abdomen

Le lambeau de grand droit ou " TRAM " (Transversal Rectus Abdominis Muscle) utilise, pour reconstruire le sein, un fuseau horizontal de peau et de graisse situé en dessous du nombril.

L´intervention consiste à faire glisser sous la peau sus-ombilicale ce fuseau (gardé vivant grâce au muscle grand droit) et à l´insérer dans la cicatrice de mammectomie.
La fermeture de la zone donneuse engendre une cicatrice transversale à la partie inférieure de l´abdomen. Le prélèvement du muscle grand droit entraîne une perte de substance musculaire au niveau de la paroi abdominale et nécessite une réparation par une plaque synthétique (filet de nylon permettant de consolider la paroi).

Le lambeau de grand droit permet d´obtenir un sein d´aspect naturel en se passant de prothèse mammaire. Il permet, de surcroît, d´améliorer la silhouette au niveau du ventre (ce qui est souvent perçu comme un point positif par la patiente).

En revanche, le lambeau de grand droit suppose une intervention lourde, aux suites opératoires plus longues que pour le lambeau de grand dorsal. De plus, la fiabilité du lambeau n´est pas aussi parfaite; il existe un risque de nécrose au moins partielle qui n´est pas négligeable. Enfin, cette intervention suppose une réparation de la paroi abdominale (plaque synthétique).

Le " DIEP " (Deep Inferior Epigastric Pedicle) est une variante où les vaisseaux parcourants et émergeants du muscle grand droit (vaisseaux perforants) sont disséqués. Cette technique permet de minimiser le prélèvement musculaire et diminue ainsi la fragilisation de la paroi abdominale. Elle suppose, cependant, une opération plus longue en raison du temps de dissection et de la nécessité d´une suture micro-chirurgicale des vaisseaux du pédicule.

2) La symétrisation du sein opposé

Cette symétrisation a pour but de corriger l´affaissement (ptose) et d´harmoniser le volume des deux seins.

Il existe plusieurs cas de figure :
- Lorsque le sein opposé est trop gros : une plastie mammaire de réduction est indiquée, avec correction de la ptose. Sa technique diffère peu d´une plastie mammaire de réduction classique.
- Lorsque le sein opposé est petit : l´augmentation se fait par prothèse comme lors d´une intervention esthétique (la prothèse ne gênant en rien la surveillance du cancer).
- Lorsque le sein opposé est affaissé (ptôsé) : si le volume glandulaire est correct, il faut redraper l´enveloppe cutanée et reconcentrer la glande mammaire, comme pour une ptose classique. On aura une cicatrice en T inversé. Si le volume glandulaire est insuffisant, il est possible d´associer à cette technique une augmentation de volume par prothèse.
- Lorsque le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants, aucun geste ne sera pratiqué sur le sein opposé. Une légère asymétrie est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.

3) La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) parachève la reconstruction mammaire.

Elle est réalisée après un délai de trois mois environ, une fois le résultat stable.
Pour l´aréole, la reconstruction se fait par une greffe de peau. Celle-ci est prélevée au niveau du pli de l´aine (sillon génito-crural), où la pigmentation de l´épiderme se rapproche de celle de l´aréole. Cela permet d´obtenir une aréole naturellement colorée.
Pour le mamelon, la reconstruction se fait par une plastie locale (lambeau de Little) qui permet de reconstituer l´aréole en créant un relief au centre.

Les tatouages ont tendance à s´atténuer et ne donnent aucun relief. Les greffes sont plus durables et naturelles.