Les Séquelles de brûlures

A- Les différentes séquelles de brûlures

Dans leur grande majorité, les séquelles de brûlure sont liées à la cicatrice cutanée, siège d'une réaction inflammatoire et d'une fibrose. Plus rares sont les problèmes tendineux et articulaires.

Ce sont les cicatrices hypertrophiques et les rétractions cutanées qui sont les séquelles cutanées les plus fréquentes et qui posent le plus de problèmes, tant sur le plan esthétique que fonctionnel.

1) Les rétractions cutanées

Les rétractions cutanées résultent d'une formation anormale de tissus fibreux dans la zone brûlée, ce qui a pour effet de la rétracter. Elles apparaissent en particulier au niveau des zones de mobilité, à proximité des articulations : cou, épaules, genoux, doigts... Ces rétractions (brides) peuvent limiter nombre de mouvements et entraîner des déformations.

Au visage, les séquelles prennent des formes diverses. Les plus graves concernent les paupières, avec notamment l'impossibilité pour la paupière atteinte de recouvrir l'œil (ectropion). Les rétractions des lèvres, également fréquentes, diminuent quant à elles l'ouverture buccale (microstomie).

2) Les cicatrices hypertrophiques

Toutes les cicatrices évoluent vers une période inflammatoire, inévitable, qui disparaît normalement au bout d'une année.
Mais il arrive que la cicatrice de brûlure suive un schéma différent. Les cicatrices sont alors anormalement rouges et boursouflées, s'accompagnant de démangeaisons. Elles peuvent mettre un à deux ans pour atteindre le stade mature ; on parle de cicatrices " hypertrophiques ". Celle-ci s'opposent en théorie aux cicatrices chéloïdes, pour lesquelles les phénomènes d'immaturité persistent indéfiniment.

3) La fragilité cutanée

Les cicatrices de brûlure sont souvent le siège de plaies survenant au moindre traumatisme (contact, frottement).

4) L'hypersensibilité et les démangeaisons

L'hypersensibilité est quasi-constante et gêne le brûlé au contact de la chaleur et du froid. Elle s'améliore avec le temps.
Les démangeaisons sont quasi-systématiques, surtout lorsque la cicatrice est hypertrophique. Elles peuvent être handicapantes au point de gêner le sommeil. Elles s'amenuisent avec le temps et, dans certains cas, à l'aide d'un traitement médical (antihistaminique).

5) Troubles de la pigmentation

Fréquents, ces troubles esthétiques peuvent se traduire par un défaut de pigmentation, surtout chez les personnes de peau noire. Chez les personnes de peau blanche, il s'agit plutôt de taches brunes ou violacées. Le traitement est à priori chirurgical.

6) La dégénérescence de la cicatrice

L'apparition d'une ulcération chronique sur une cicatrice ancienne de brûlure, sans notion de traumatisme, doit faire rechercher la possibilité d'une cancérisation.
Au moindre doute, il est important de réaliser un examen anatomo-pathologique de la lésion suspecte.

7) Les rétractions tendineuses et articulaires

Une mauvaise immobilisation en position non fonctionnelle peut donner, en particulier chez l'adulte, des raideurs articulaires très invalidantes.

B- Traitement des séquelles de brûlures

La prise en charge des séquelles de brûlure doit répondre à deux impératifs thérapeutiques : l'un fonctionnel et l'autre esthétique.

Les moyens thérapeutiques pour y parvenir sont médicaux et chirurgicaux.
Les traitements médicaux sont destinés à éliminer les symptômes fonctionnels, à réduire l'hypertrophie cicatricielle, à accélérer la maturation cicatricielle. Ils précèdent un éventuel acte chirurgical et le complètent également.
Le traitement chirurgical, quant à lui, pourra être entrepris dès lors que les cicatrices seront considérées comme matures et stables dans le temps, soit environ 6 mois après la brûlure.

1) Les traitements non chirurgicaux des séquelles de brûlures

- Prévention et traitement des cicatrices hypertrophiques :

Contre l'hypertrophie cicatricielle, on a recours à plusieurs traitements :

- Les vêtements compressifs :
Ils peuvent être utilisés dès la cicatrisation des lésions initiales. Ils sont confectionnés sur mesure et portés en permanence, nuit et jour. Ils ne sont retirés que pour la toilette et les massages. Ils permettent, par une compression continue des zones cicatricielles, de diminuer le risque d'évolution vers le mode hypertrophique. La durée de la compression est variable. Elle dépend du temps nécessaire aux cicatrices pour devenir matures. En général, c'est un an. En ce qui concerne le visage, on utilise des masques transparents thermoformés qui permettent de contrôler l'efficacité de la compression.

- Les infiltrations de corticoïdes :
Elles sont effectuées, en général après 12 à 18 mois, sur une cicatrice hypertrophique limitée qui n'arrive pas maturité cicatricielle. Plusieurs infiltrations de corticoïdes (Kénacort°), chacune à un mois d'intervalle, peuvent être proposées.

- Les cures thermales :
Les cures peuvent être prescrites dès la cicatrisation. Grâce aux douches filiformes et à la kinésithérapie, elles ont un effet favorable sur l'hypertrophie et la souplesse de la peau brûlée. Les cures spécifiques aux soins des brûlés (Saint-Gervais Les Bains et La Roche-Posay, Avène et Uriage pour les enfants) sont prises en charge par l'Assurance-maladie. Elles sont généralement d'une durée de 3 semaines et doivent idéalement être suivies 2 fois par an. En plus d'une amélioration physique, le brûlé bénéficie durant son séjour d'un environnement psychologique favorable, car il est en présence d'autres malades souffrant du même problème.

- Traitement non chirurgical des rétractions
Le traitement des rétractions cutanées doit être débuté dès le premier jour de la brûlure : lutte contre les mauvaises positions (attelles), massages et kinésithérapie.
Les mobilisations actives et passives offertes par la kinésithérapie préservent la souplesse tissulaire et articulaire. Les massages par étirement, pression et élongation assouplissent les cicatrices, libèrent les adhérences fibreuses et rendent la peau plus souple et plus mobile. Dans le cas des brûlures avec raideurs au niveau des articulations, les cures thermales où sont associés pendant 3 semaines kinésithérapie, massages et douches filiformes procurent un bienfait certain.

- Traitement des démangeaisons
Elles s'estompent généralement avec le temps. Dans les cas de gêne importante, notamment lorsque le sommeil est perturbé, le chirurgien est amené à prescrire des antihistaminiques. Sur certaines cicatrices hypertrophiques localisées, des injections de corticoïdes peuvent réduire les démangeaisons. Dans les cas mineurs, des crèmes hydratantes ou de l'huile d'amande douce peuvent suffire.

- Tatouage ou maquillage
Ils présentent un certain intérêt dans le cas de cicatrices dyschromiques (problème de coloration), en particulier sur le visage.

On évitera toute exposition solaire sur une cicatrice de brûlure pendant une année complète (quitte à se protéger par une casquette ou par de l'écran total), afin de ne pas entraîner ou majorer de dyschromie.

2) Les traitements chirurgicaux des séquelles de brûlures

La chirurgie des séquelles de brûlure, qu'elle soit à visée fonctionnelle ou esthétique, ne doit pas être entreprise avant un délai de 6 mois.
En effet, à l'exception de certaines parties du corps (comme les paupières) pour lesquelles on doit intervenir rapidement afin de lutter contre les rétractions, il faut laisser passer une phase de maturation cicatricielle. Avant ce délai, les cicatrices sont naturellement inflammatoires et continuent d'évoluer. En opérant plus tôt, il est difficile de bien les travailler et ce serait se priver d'une chance d'amélioration. De plus, ce temps d'attente est providentiel, car c'est une période de deuil pour le brûlé qui doit apprendre à vivre avec sa nouvelle image et à accepter le regard des autres.
Parfois, plusieurs temps opératoires sont nécessaires, espacés par des périodes de rééducation.
La hiérarchie des interventions doit être planifiée dans le temps en accord avec le patient.
Il convient d'établir avec lui un schéma clair et cohérent de l'ensemble de la prise en charge, afin qu'il comprenne les objectifs à atteindre, les contraintes et le temps nécessaire à leur réalisation. Une demande exprimée par le patient doit toujours être prise en compte, même si elle semble mineure par rapport aux autres séquelles. Les rétractions du cou et les défauts d'ouverture buccale (microstomies) doivent être corrigés en priorité en raison de la gêne qu'ils occasionnent pour les anesthésies. Les lésions des mains sont également prioritaires.

- Chirurgie des séquelles fonctionnelles des brûlures

Malgré les massages et la kinésithérapie, les cicatrices peuvent développer des brides rétractiles entraînant une gêne fonctionnelle. On peut dans de tels cas recourir à un traitement chirurgical. Ce traitement a pour but d'ouvrir transversalement les tissus cicatriciels rétractés pour faire apparaître la perte de substance, et de couvrir celle-ci soit par une greffe de peau soit par un lambeau.

- La greffe de peau

La greffe de peau est le procédé chirurgical le plus simple. Elle est employée lorsque la peau saine à proximité de la rétraction ne permet pas la confection d'un lambeau et lorsque la perte de substance cutanée laisse un sous-sol bien vascularisé, permettant une bonne prise de la greffe (graisse sous-cutanée, muscle...).
Idéalement, il s'agit d'une greffe de peau totale. Dans ce cas, le prélèvement emporte toute l'épaisseur de la peau (épiderme et derme ). Ce prélèvement est effectué à un autre endroit du corps, et il est coupé de sa vascularisation. Il va, une fois fixé sur la zone non cicatrisée, adhérer au sous-sol, se revasculariser et combler ainsi la perte de substance. La greffe de peau offre l'avantage d'être simple et efficace lorsque la prise de greffe est complète. Elle peut néanmoins être le siège d'une rétraction ultérieure.

- Le lambeau

Le lambeau est un transfert de peau qui, à l'inverse d'une greffe, conserve sa propre vascularisation. Il permet une couverture de meilleure qualité que la greffe de peau, car il apporte une bonne épaisseur cutanée et ne se rétracte pas. Il est notamment utilisé lorsque la libération de la bride met à nu des éléments nobles (nerfs, vaisseaux..) qui ne peuvent prendre en charge une greffe de peau.

.Les lambeaux locaux viennent du voisinage et sont employés lorsque la peau saine entourant la bride peut être utilisée. Ils permettent de supprimer la bride en intercalant de la peau saine au sein de la cicatrice. Les plasties en Z, en IC et en trident sont les plus communément employées. La plastie en Z, par exemple, est utilisée en cas de brides linéaires. Elle consiste en deux lambeaux de peau triangulaires découpés des deux côtés de la rétraction, qui sont ensuite intervertis. Ainsi, la quantité supplémentaire de tissu de part et d'autre de la bride est utilisée pour allonger la cicatrice.
.Les lambeaux libres prélevés à distance et nécessitant une suture micro-chirurgicale sont utilisés lorsque les autres techniques se révèlent impossibles. Ils permettent une couverture de n'importe quelle région du corps. Leur réalisation est toutefois plus délicate.

- Chirurgie des séquelles esthétiques des brûlures

- L'expansion cutanée

La chirurgie réparatrice des séquelles de brûlure consiste essentiellement à remplacer la peau brûlée cicatricielle par de la peau saine. Elle trouve ses limites dans la quantité de peau saine disponible. Grâce à l'expansion cutanée, il est possible d'augmenter ces réserves.
Elle repose sur la faculté que possède la peau d'augmenter sa superficie lorsqu'elle est soumise à une augmentation de volume sous-jacente : la grossesse en est un parfait exemple. Cette méthode, développée en France par le Pr Baux dans les années 80, est actuellement couramment utilisée par les chirurgiens de la brûlure.

Un ballon de silicone est glissé sous la peau saine avoisinant la zone cicatricielle.
Il est gonflé toutes les semaines avec du sérum physiologique grâce à une valve placée à distance. La peau saine sus-jacente se distend progressivement.
En fin d'expansion, dont la durée varie selon les cas (en moyenne 6 à 10 semaines), la prothèse est retirée. La peau brûlée cicatricielle est retirée pour être remplacée par la peau saine expansée. Cette méthode a l'avantage d'apporter un tissu semblable à celui que l'on désire reconstruire. Elle donne, dans la correction des séquelles esthétiques, d'excellents résultats.
- La greffe de peau totale

La greffe de peau totale donne de bons résultats esthétiques sous réserve d'une réalisation minutieuse. Idéalement, la greffe doit être prélevée à proximité de la zone à corriger pour que son épaisseur, sa texture et sa couleur soient les plus proches possibles du tissu d'origine. Elle s'avère intéressante et donne de bons résultats esthétiques pour de petites surfaces, par exemple au niveau du visage et des mains. Elle ne permet pas de gommer une cicatrice mais, greffée en respectant une " unité esthétique ", elle remplace une zone cicatricielle inhomogène en la transformant en zone homogène plus discrète.

CONCLUSION

La chirurgie des brûlures, et de leur séquelles, exige une parfaite connaissance des divers procédés de chirurgie réparatrice. Seule une solide expérience permet d'indiquer les résultats à espérer, ainsi que leurs limites, tout en déterminant les solutions qui offrent au patient les meilleures chances de mener à nouveau une vie normale.
La qualité de ces résultats, aussi bien sur le plan esthétique que fonctionnel, repose sur une prise en charge globale. En effet, une intervention chirurgicale sera d'autant plus efficace qu'elle sera complétée par les traitements secondaires appropriés : vêtements compressifs, kinésithérapie et cures thermales. On ne doit rien négliger de ce qui peut soulager le patient, améliorer son bien-être et lui apporter un réconfort moral.
Dans cette longue entreprise, où alternent parfois les moments d'espoir et d'abattement, le soutien psychologique est d'une extrême importance, car les étapes du traitement demandent au patient beaucoup de constance et de persévérance... et presque autant au chirurgien.