Chirurgie Réparatrice du sein après cancer

La reconstruction mammaire fait dorénavant partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle ne gêne en rien la surveillance médicale et doit être proposée chaque fois que possible.

La reconstruction mammaire regroupe plusieurs types d’interventions, qui ont pour but de reconstruire un sein après une amputation partielle (tumorectomie) ou totale (mammectomie ou mastectomie).

L’intervention peut se pratiquer soit dans le même temps opératoire que la mammectomie (reconstruction mammaire immédiate), soit, dans le cas où des traitements complémentaires s’avèrent nécessaires, environ un an après (reconstruction mammaire secondaire).

Le chirurgien plasticien doit le plus souvent remédier aux séquelles laissées par une mammectomie. L'intervention vise alors trois objectifs : reconstituer le volume et le galbe du sein manquant, symétriser le sein opposé et reconstruire l’aréole.

Les méthodes de reconstruction

Les 3 objectifs de la reconstruction du sein après mammectomie sont :
- d´apporter du volume par prothèse et/ou lambeau
- de symétriser le sein restant
- de reconstruire l´aréole.

1) La reconstruction du volume mammaire

La reconstruction du volume mammaire constitue le premier temps opératoire. Pour apporter du volume au niveau d´un sein amputé, on dispose de plusieurs méthodes : la prothèse mammaire, le lambeau ou l´association des deux.

A) La prothèse mammaire

1) La prothèse mammaire directe

La prothèse mammaire directe constitue la méthode la plus facile pour reconstruire le volume. La cicatrice de mammectomie est réutilisée afin de poser une prothèse derrière le muscle grand pectoral. Cette technique, bien que simple et rapide, nécessite le respect de certains impératifs.
La peau doit être de bonne qualité : souple et dotée d´une épaisseur suffisante. La prothèse doit être adaptée au volume du sein opposé et à celui désiré, en sachant qu´une symétrisation du sein opposé (par réduction ou augmentation du volume mammaire) sera souvent indispensable, en raison de l´aspect " pommelé " du sein reconstruit.

Il existe deux grands groupes de prothèses mammaires :

- les prothèses mammaires gonflables au sérum physiologique :
Le remplissage de la prothèse se fait durant l´intervention, au moyen de sérum physiologique. Ces prothèses présentent un double avantage : elles permettent une adaptation facile du volume durant l´intervention et sont d´une totale innocuité en cas de fuite.
Leur défaut principal est leur consistance, moins naturelle comparée aux prothèses en gel de silicone.

- Les prothèses mammaires pré-remplies en gel de silicone :
Elles offrent en général une consistance plus naturelle, cependant leur inconvénient majeur est le risque de fuite de silicone en cas de rupture, ce qui impose alors un changement de l´implant. En mai 1994, la France avait été le seul pays d´Europe à interdire l´usage de ces prothèses.
Elles ont été réintroduites sur le marché en 2001, aucune étude épidémiologique n´ayant pu établir une relation de cause à effet entre le gel de silicone et la découverte de maladies auto-immunes ou de cancers.

2) La prothèse d´expansion

Dans certains cas, lorsque la quantité de peau est insuffisante, et ne permet pas de poser une prothèse du volume désiré, la reconstruction mammaire par prothèse est alors précédée d´une période d´expansion.
Pour ce faire, on utilise dans un premier temps une prothèse temporaire (prothèse d´expansion) que l´on " gonfle " régulièrement, une à deux fois par semaine, avec du sérum physiologique grâce à une valve sous-cutanée. La peau se distend, à la manière de la peau abdominale durant la grossesse. Après plusieurs semaines, la prothèse d´expansion est remplacée par une prothèse définitive.
La prothèse d´expansion permet ainsi, en obtenant un gain de peau, de mettre en place une prothèse mammaire de volume convenable avec un certain effet d´affaissement (ptose). Cela rend l´aspect final plus naturel et permet parfois d´éviter une symétrisation du sein opposé.

B) La reconstruction mammaire par lambeau

Lorsque la peau est insuffisante ou fragilisée par les rayons et lorsqu´elle ne peut protéger une éventuelle prothèse, il est nécessaire d´apporter des tissus d´une autre partie du corps. Cette technique constitue la réalisation d´un lambeau.

Le lambeau apporte de l´épaisseur tissulaire, améliore la vascularisation des tissus et augmente la tolérance à une éventuelle prothèse notamment après radiothérapie.

Il est possible de reconstruire un sein en utilisant soit le muscle du dos (lambeau de grand dorsal), soit le muscle et la peau de l´abdomen (lambeau de grand droit).

- Reconstruction par lambeau de grand dorsal

Le lambeau de grand dorsal est très utilisé en chirurgie plastique, et particulièrement en reconstruction mammaire, en raison de sa simplicité technique et de sa très grande fiabilité.

Le muscle grand dorsal est très large. Il s´étend sur près de la moitié du dos. Il va de la région de l´épaule (humérus) jusqu´aux vertèbres, et descend du bas de l´omoplate au bassin (os iliaque). Sa fonction n´est pas indispensable pour les gestes quotidiens. Il est utile avant tout aux grands sportifs (aux alpinistes, par exemple), et lorsque le déplacement doit se faire par béquilles.
Le muscle grand dorsal peut être prélevé avec sa peau correspondante (lambeau de grand dorsal musculo-cutané), ce qui implique une cicatrice dorsale, ou bien seul (lambeau de grand dorsal musculaire pur). Dans ce dernier cas, il n´y a pas de cicatrice supplémentaire. Le muscle et, le cas échéant, la peau, sont gardés vivants grâce à la préservation des vaisseaux (pédicule).
L´intervention consiste à amener le muscle grand dorsal, avec ou sans son fuseau de peau dorsale, au niveau du sein à reconstruire en utilisant la cicatrice de mammectomie.

- Le lambeau de muscle grand dorsal, utilisé dans sa forme musculo-cutanée (c´est-à-dire avec son fuseau de peau) aura un volume d´autant plus important que la patiente a un excès cutanéo-graisseux au niveau du dos. Cette technique peut suffire à reconstruire le volume du sein mais, parfois, lorsque le volume transféré est insuffisant, il faut la compléter par la pose d´une prothèse mammaire.

- Le lambeau de grand dorsal, utilisé dans sa forme musculaire pure, est amené sans prélèvement de peau. Cette technique ne laisse aucune cicatrice dorsale. Elle n´entraîne pas, de ce fait, l´aspect " en pièce rapportée " au niveau du sein reconstruit.
A la fin de la reconstruction, seule subsiste la cicatrice initiale de mammectomie. Le lambeau de grand dorsal musculaire pur suppose en contrepartie la mise en place systématique d´une prothèse mammaire, après un temps d´expansion.

- Le lambeau de grand droit de l´abdomen

Le lambeau de grand droit ou " TRAM " (Transversal Rectus Abdominis Muscle) utilise, pour reconstruire le sein, un fuseau horizontal de peau et de graisse situé en dessous du nombril.

L´intervention consiste à faire glisser sous la peau sus-ombilicale ce fuseau (gardé vivant grâce au muscle grand droit) et à l´insérer dans la cicatrice de mammectomie.
La fermeture de la zone donneuse engendre une cicatrice transversale à la partie inférieure de l´abdomen. Le prélèvement du muscle grand droit entraîne une perte de substance musculaire au niveau de la paroi abdominale et nécessite une réparation par une plaque synthétique (filet de nylon permettant de consolider la paroi).

Le lambeau de grand droit permet d´obtenir un sein d´aspect naturel en se passant de prothèse mammaire. Il permet, de surcroît, d´améliorer la silhouette au niveau du ventre (ce qui est souvent perçu comme un point positif par la patiente).

En revanche, le lambeau de grand droit suppose une intervention lourde, aux suites opératoires plus longues que pour le lambeau de grand dorsal. De plus, la fiabilité du lambeau n´est pas aussi parfaite; il existe un risque de nécrose au moins partielle qui n´est pas négligeable. Enfin, cette intervention suppose une réparation de la paroi abdominale (plaque synthétique).

Le " DIEP " (Deep Inferior Epigastric Pedicle) est une variante où les vaisseaux parcourants et émergeants du muscle grand droit (vaisseaux perforants) sont disséqués. Cette technique permet de minimiser le prélèvement musculaire et diminue ainsi la fragilisation de la paroi abdominale. Elle suppose, cependant, une opération plus longue en raison du temps de dissection et de la nécessité d´une suture micro-chirurgicale des vaisseaux du pédicule.

2) La symétrisation du sein opposé

Cette symétrisation a pour but de corriger l´affaissement (ptose) et d´harmoniser le volume des deux seins.

Il existe plusieurs cas de figure :
- Lorsque le sein opposé est trop gros : une plastie mammaire de réduction est indiquée, avec correction de la ptose. Sa technique diffère peu d´une plastie mammaire de réduction classique.
- Lorsque le sein opposé est petit : l´augmentation se fait par prothèse comme lors d´une intervention esthétique (la prothèse ne gênant en rien la surveillance du cancer).
- Lorsque le sein opposé est affaissé (ptôsé) : si le volume glandulaire est correct, il faut redraper l´enveloppe cutanée et reconcentrer la glande mammaire, comme pour une ptose classique. On aura une cicatrice en T inversé. Si le volume glandulaire est insuffisant, il est possible d´associer à cette technique une augmentation de volume par prothèse.
- Lorsque le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants, aucun geste ne sera pratiqué sur le sein opposé. Une légère asymétrie est parfois préférable à de nouvelles cicatrices.

3) La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) parachève la reconstruction mammaire.

Elle est réalisée après un délai de trois mois environ, une fois le résultat stable.
Pour l´aréole, la reconstruction se fait par une greffe de peau. Celle-ci est prélevée au niveau du pli de l´aine (sillon génito-crural), où la pigmentation de l´épiderme se rapproche de celle de l´aréole. Cela permet d´obtenir une aréole naturellement colorée.
Pour le mamelon, la reconstruction se fait par une plastie locale (lambeau de Little) qui permet de reconstituer l´aréole en créant un relief au centre.

Les tatouages ont tendance à s´atténuer et ne donnent aucun relief. Les greffes sont plus durables et naturelles.


Les malformations du sein sont sources de complexes, surtout chez les adolescentes, et peuvent nécessiter une correction précoce dès lors que la croissance mammaire est achevée.

Le traitement de ces anomalies sous-entend de connaître, comme dans la reconstruction mammaire après cancer, les différentes techniques de chirurgie réparatrice.

Ces interventions, résultant de l’analyse de la malformation comparée à un sein défini comme idéal, ne donnent pas toujours une poitrine « parfaite », mais entraînent bien souvent une métamorphose psychologique des jeunes patientes.

Indications

La reconstruction ne saurait être envisagée que d´un commun accord avec le chirurgien, le gynécologue et le cancérologue.

Les indications chirurgicales varient en fonction de la morphologie de la patiente, du sein opposé, de la qualité de peau du sein à reconstruire et de l´existence d´une radiothérapie.

Tout le problème est de savoir quand reconstruire, et comment.

1) Le moment de la reconstruction

A) la reconstruction mammaire immédiate

La reconstruction mammaire immédiate a lieu dans le même temps opératoire que la mammectomie.
Elle est classiquement proposée à des patientes chez lesquelles on découvre un cancer qui ne nécessite pas de traitement complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie).

Ces dernières années, certaines équipes ont proposé ce type de reconstruction quels que soient les traitements associés et parfois même la nature du cancer, du moment que le sein n´était pas en " poussée inflammatoire." Cette attitude reste encore très controversée, vu l´importance de surveiller tout risque de récidive précoce, et du fait que les suites de la reconstruction peuvent parfois entraver la mise en place rapide du traitement complémentaire. Par ailleurs, dans les reconstructions mammaires immédiates, les tissus ne sont pas matures, ce qui explique :
- un taux plus important de complications (suites opératoires plus longues, risque accru de désunion, de nécrose).
- un résultat esthétique définitif souvent moins bon que celui des reconstructions faites à distance.

De plus, les patientes acceptent moins bien la reconstruction immédiate, car elles n´ont pas le temps de faire le " deuil " du sein enlevé et d´admettre que le sein reconstruit ne sera jamais celui d´avant.

En conséquence, les indications de la reconstruction mammaire immédiate sont encore rares, comparées aux reconstructions mammaires réalisées à distance.

B) La reconstruction mammaire différée ou secondaire

C´est actuellement la majorité des cas. Ce délai autorise une surveillance supplémentaire et donc plus de sécurité. La reconstruction s´effectue alors sur des tissus plus stables. Ce laps de temps permet à la patiente de mieux accepter l´idée d´un nouveau sein, différent de celui qu´elle a perdu.

Lorsqu´on ne prévoit aucun traitement complémentaire (chimiothérapie et radiothérapie), on attend six mois environ.

Lorsqu´un traitement complémentaire est nécessaire, il est préférable de respecter certains délais :
- trois à six mois après la fin de la chimiothérapie.
- un an après une radiothérapie, afin d´aboutir à une stabilisation de la cicatrisation (maturité cicatricielle).

2) Le choix de la méthode

Après un retrait total du sein (mammectomie), il existe plusieurs méthodes de reconstruction mammaire dont le choix va dépendre, la encore, de la morphologie de la patiente, du sein opposé, de la qualité de peau du sein à reconstruire et de l´existence d´une radiothérapie.

A) Pour les reconstructions mammaires immédiates

Pour la reconstruction mammaire immédiate, il n´y a en principe pas de radiothérapie.
Le traitement a longtemps reposé sur une prothèse. C´est, en effet, une technique simple et rapide qui peut se faire aisément après la mastectomie sans augmenter de beaucoup le temps d´intervention. De plus, elle ne coupe aucun pont pour une autre technique si la prothèse venait à être mal tolérée.

Avec l´évolution récente de certaines indications de reconstructions mammaires immédiates, lorsqu´une radiothérapie est prévue sur le sein à reconstruire, la reconstruction par prothèse est à éviter en raison du risque important de coque (constriction de la membrane autour de la prothèse, responsable d´un " durcissement " de la reconstruction). Il est nécessaire, dans ce cas, de reconstruire le sein à l´aide d´un lambeau.

B) Pour les reconstructions secondaires

Le choix se situe entre la prothèse, le lambeau ou l´association des deux.

1) La prothèse

- La prothèse directe :
Quand la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la prothèse.
La reconstruction par prothèse est proposée lorsque :
. la peau du sein à reconstruire, peu abîmée par la radiothérapie, conserve une bonne souplesse et une épaisseur suffisante,
. le sein opposé n´est pas trop gros ni trop affaissé (cela, en raison de l´aspect pommelé du sein reconstruit par prothèse).
Cette reconstruction, quoique simple, est en fait assez rarement pratiquée car il existe un risque non négligeable d´intolérance à la prothèse (coque, infection), en raison d´antécédents très fréquents de radiothérapie). La prothèse est en définitive souvent protégée par un lambeau grand dorsal, afin d´apporter de l´épaisseur et un nouveau tissu vascularisé qui n´a pas subi de radiothérapie. De cette façon, la tolérance à la prothèse est nettement améliorée.

- La prothèse précédée d´une expansion cutanée :
L´expansion cutanée se justifie là encore quand la peau est de bonne qualité et lorsque sa souplesse est insuffisante pour une reconstruction mammaire nécessitant une prothèse de volume important.
En fait, l´indication d´une expansion est également assez rare sans lambeau (grand dorsal musculaire), en raison notamment du risque de coque en cas de radiothérapie et du risque d´affinement des tissus expansés.

2) Le lambeau

Lorsque la peau a une mauvaise qualité et ne permet pas sans risque la mise en place d´une prothèse (faible épaisseur, manque de souplesse cutanée, mauvaise vascularisation consécutive à la radiothérapie), c´est l´indication d´une reconstruction par lambeau avec une préférence pour le grand dorsal en raison de sa fiabilité.

- Lambeau de grand dorsal musculo-cutané ou musculaire pur ?

Un lambeau de grand dorsal musculo-cutané sera plus volontiers indiqué lorsque :
. la morphologie de la patiente s´y prête, avec dans le dos un excès cutané et graisseux suffisant, qui permettra idéalement de se passer de prothèse,
. une quantité de peau importante est d´emblée nécessaire pour corriger les dommages de la radiothérapie,
. le sein opposé présente un volume assez important avec un certain degré d´affaissement.

Le lambeau de grand dorsal musculo-cutané offre l´avantage de donner un sein naturel en évitant, parfois, la mise en place d´une prothèse mammaire et la symétrisation du sein opposé. Il a pour inconvénient la rançon cicatricielle au niveau du dos et l´aspect en " pièce rapportée " au niveau du sein reconstruit. L´acceptation par la patiente de nouvelles cicatrices est ici un élément fondamental.

Dans le cas d´un lambeau grand dorsal musculaire pur, le muscle grand dorsal est amené sans prélèvement de peau. L´avantage considérable de cette technique est donc d´apporter de l´épaisseur et d´améliorer la vascularisation des tissus (c´est à dire la trophicité) sans rajouter de cicatrice. A la fin de la reconstruction, seule reste la cicatrice initiale de mammectomie. Elle suppose en contrepartie la mise en place d´une prothèse mammaire après un temps d´expansion.

- le lambeau de grand droit

Le lambeau de grand droit est notamment utilisé lorsque la patiente présente un excès graisseux abdominal et que le sein opposé a un volume assez important, avec un certain degré d´affaissement.
Certains antécédents d´interventions abdominales (cicatrices sous-costales) contre-indiquent cette opération.
Le lambeau de grand droit permettra de se passer de prothèse mammaire et d´améliorer la silhouette au niveau du ventre. En revanche, le lambeau de grand droit est une intervention lourde et sa fiabilité n´est pas parfaite (risque de nécrose au moins partielle). Qui plus est, la paroi abdominale sera fragilisée (malgré l´utilisation de la plaque synthétique) par la perte d´un de ses deux muscles grands droits, exposant à la distension abdominale, voire à l´éventration. Cela rend donc ses indications nettement moins fréquentes.

3) Chronologie des temps opératoires

Il faut retenir qu´une reconstruction mammaire se réalise sur une période de 6 mois à un an.

a) La mise en place de la prothèse mammaire directe nécessite deux temps opératoires :
- mise en place de la prothèse avec plastie de symétrisation (sauf si le sein est petit) par prothèse ou par technique classique de réduction.
- six mois plus tard, sur des tissus stables : reconstruction de l´aréole (et symétrisation si celle-ci n´a pas été réalisée dans le premier temps).

b) La prothèse mammaire après expansion cutanée nécessite trois temps opératoires :
- mise en place de la prothèse d´expansion.
- après deux à trois mois, remplacement de la prothèse d´expansion par une prothèse définitive, avec symétrisation du sein opposé.
- trois mois plus tard : reconstruction de l´aréole.

c) Reconstruction mammaire par grand dorsal :
S´il s´agit d´un lambeau musculo-cutané :
- mise en place du lambeau musculo-cutané de grand dorsal.
- six mois plus tard : si une prothèse n´est pas nécessaire, reconstruction de l´aréole avec symétrisation du sein restant. Si une prothèse est nécessaire (volume insuffisant du lambeau de grand dorsal), mise en place d´une prothèse derrière le lambeau, avec symétrisation du sein restant.
- trois mois plus tard, reconstruction de l´aréole.

S´il s´agit d´un lambeau musculaire pur :
- mise en place du lambeau musculaire pur.
- six mois plus tard : mise en place d´une prothèse d´expansion en arrière du lambeau.
- deux à trois mois plus tard, après un gain de peau satisfaisant : remplacement de la prothèse d´expansion par la prothèse mammaire définitive et symétrisation du sein opposé.
- trois mois plus tard: reconstruction de l´aréole.

d) Dans le cas d´une reconstruction par TRAM
- réalisation du lambeau de grand droit.
- six mois plus tard : symétrisation et reconstruction de l´aréole.

Le résultat définitif ne pourra être apprécié qu´au bout de six mois, tant au niveau de la reconstruction elle-même que de l´éventuelle symétrisation. Il convient d´éviter d´exposer les cicatrices au soleil pendant un an.Les malformations du sein sont sources de complexes, surtout chez les adolescentes, et peuvent nécessiter une correction précoce dès lors que la croissance mammaire est achevée.

Le traitement de ces anomalies sous-entend de connaître, comme dans la reconstruction mammaire après cancer, les différentes techniques de chirurgie réparatrice.

Ces interventions, résultant de l’analyse de la malformation comparée à un sein défini comme idéal, ne donnent pas toujours une poitrine « parfaite », mais entraînent bien souvent une métamorphose psychologique des jeunes patientes.

Conclusion

Il est essentiel que la reconstruction mammaire soit évoquée dès la première consultation avec le cancérologue.

La patiente doit bénéficier d´un accompagnement psychologique, afin qu´elle sache que jamais la reconstruction n´aboutira à un vrai sein, que le sein reconstruit ne sera jamais son sein d´avant ; cependant, elle doit comprendre qu´au lieu de se sentir atteinte dans sa féminité et d´appréhender le regard des autres, elle aura d´elle-même une meilleure image, et sa qualité de vie s´en trouvera améliorée.

La reconstruction ne devrait générer aucune appréhension. Elle est réalisée à seule fin d´améliorer le bien-être physique et moral de la patiente.